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1 | Note: Tab 2 has instructions | ||||||||||||||||||||||||||||||
2 | SCREENING LOG | DATE: ________________ | |||||||||||||||||||||||||||||
3 | NOTE: Screening questions first, temperature last | ||||||||||||||||||||||||||||||
4 | TIME | NAME (first and last) | Destination | Exposure | Cough | Shortness of breath | Loss smell/ taste | Muscle Pain | Chills | Headache | Sore Throat | ANY SYMPTOMS in the last 48 hrs | Last Dose Acetaminophen (Tylenol) or Ibuprofen (Advil) | TEMP <100.0 | ACCEPT | Initials | |||||||||||||||
5 | 00:00 | I M Screener | No | No | No | No | No | No | No | No | irritated eyes (pollen) | 5/12 | 98.2 | Yes | IMS | ||||||||||||||||
6 | 00:05 | Ben Teacher | No | No | No | No | No | No | Yes | No | headache | 7 am | 98.6 | NO | IMS | ||||||||||||||||
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18 | Screener Name (print): | Screener Name (print): | Screener Name (print): | ||||||||||||||||||||||||||||
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